【摘要】目的：探討切口保護開創(chuàng)器在腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：32例結(jié)直腸癌在行腹腔鏡手術(shù)時輔助小切口使用切口保護套開創(chuàng)器。逐層切開輔助小切口進入腹腔后，首先將切口保護套開創(chuàng)器的固定環(huán)經(jīng)小切口放入腹腔內(nèi)，固定環(huán)自動張開恢復為圓形，然后連續(xù)翻轉(zhuǎn)牽拉環(huán)同時卷繞硅膠薄膜套管使其繃緊，直到切口保護套開創(chuàng)器固定在輔助小切口周圍。結(jié)果：輔助切口下手術(shù)視野整體顯露良好，無須助手牽拉手術(shù)切口。輔助切口長度4.0～6.5cm，平均4.5cm。術(shù)后32例輔助切口均一期愈合，無切口感染。住院時間7～16d，平均8d。32例隨訪3～12個月，無輔助手術(shù)切口和操作孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移。結(jié)論：切口保護套開創(chuàng)器使用簡單，對切口提供良好保護；手術(shù)切口能夠自動敞開，無需助手用拉鉤牽拉；優(yōu)化了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)腸管取出和離斷步驟，具有良好的開發(fā)應(yīng)用前景。　　腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除手術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦少、康復快、根治效果與開腹手術(shù)相同甚至更好等優(yōu)點，在日本、歐美、韓國、中國香港等發(fā)達國家和地區(qū)已逐漸成為結(jié)直腸手術(shù)的優(yōu)選術(shù)式，目前中國大陸也正蓬勃開展。腹腔鏡手術(shù)后切口腫瘤種植問題是腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)爭論的熱點。為了更好地防止腫瘤細胞在手術(shù)切口的種植及細菌對切口的污染，并大限度減小輔助切口長度，2006年3月～2007年3月在32例腹腔鏡輔助小切口結(jié)直腸癌手術(shù)中使用切口保護套開創(chuàng)器，取得了滿意效果，報道如下。　　
    一、臨床資料與方法：　　
    1、一般資料：
　　本組32例，男19例，女13例。年齡33～72歲，平均55.5歲。32例均無腹部手術(shù)史。入院前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及病理活檢診斷，并已排除多源發(fā)癌。盲腸癌3例，升結(jié)腸癌3例，結(jié)腸肝曲癌1例，橫結(jié)腸腺瘤性息肉癌變1例，結(jié)腸脾曲癌1例，降結(jié)腸癌2例，乙狀結(jié)腸癌9例，乙狀結(jié)腸絨毛狀腺瘤癌變4例，直腸癌8例。腹部B超和(或)CT及胸部X線攝片均未發(fā)現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移。　　
    2、方法：　　
    2.1　切口保護套開創(chuàng)器，該器械由上、下兩個橡膠環(huán)和連于兩環(huán)之間的硅膠薄膜組成，其中上邊白色的為牽拉環(huán)，下邊綠色的為固定環(huán)，美國AppliedMedical產(chǎn)品。S型牽拉環(huán)與固定環(huán)的直徑約9.0cm，其自動顯露創(chuàng)口直徑約4.0～7.0cm；M型牽拉環(huán)與固定環(huán)的直徑約13.0cm，其自動顯露創(chuàng)口直徑約5.0～11.0cm(圖2)。此兩種型號可以滿足絕大多數(shù)切除段腸管從腹腔內(nèi)提出腹壁外。

    2.2　手術(shù)方法：氣管插管全麻。右半結(jié)腸癌者取頭低腳高左斜仰臥位左半結(jié)腸癌者取頭低腳高右斜仰臥位，五孔法操作。首先取臍下縱行切口1.5～2.0cm，完全開放法進入腹腔，插入tro car，建立氣腹12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。鏡下于左下腹和右下腹均選擇5mm和10mm trocar穿刺入腹腔，一般術(shù)者和助手的右手操作孔選擇10mm trocar，以方便超聲刀或LigaSure等直徑較大器械的順利插入。腹腔鏡下組織游離主要以電鏟和超聲刀完成，主要血管則使用Hem-o-lok血管夾。在擬切除腸段充分游離，淋巴清掃完成后，選擇適宜位置做腹壁輔助切口。右半結(jié)腸和橫結(jié)腸癌根治術(shù)輔助切口選擇繞臍正中切口，此切口由延長放置鏡頭trocar的臍下切口而成，無需在右側(cè)或左側(cè)腹壁另外切口，左半結(jié)腸切除選擇左中上腹部經(jīng)腹直肌切口，乙狀結(jié)腸切除、Dixon和Milles術(shù)式選擇左下腹經(jīng)腹直肌縱行切口或橫行切口，切口長4.0～6.5cm。輔助切口位置確定并切開進入腹腔后，安裝切口保護套開創(chuàng)器：
　　①用手將手術(shù)切口保護套開創(chuàng)器的圓形彈性固定環(huán)(內(nèi)環(huán))捏緊，壓縮成橢圓形，經(jīng)切口置入腹腔內(nèi)，彈性固定環(huán)自動張開恢復為圓形；②翻轉(zhuǎn)牽拉環(huán)(外環(huán))同時卷繞硅膠薄膜套管使其繃緊，硅膠薄膜套管外側(cè)表面分別貼在切口以及切口周圍的皮膚上，此時固定環(huán)緊密附著在壁層腹膜上，而牽拉環(huán)則緊貼在切口周圍的皮膚表面上，使手術(shù)野與切口、皮膚完全隔離開來。腹腔外操作結(jié)束后，將腸管還納回腹腔，用一只無菌手套套于牽拉環(huán)上，翻轉(zhuǎn)牽拉環(huán)，手套卷繞于牽拉環(huán)上，直至固定于腹壁皮膚上，此時可以繼續(xù)氣腹，進行腹腔鏡下腸管吻合或者檢查、沖洗腹腔、留置引流管等操作。縫合輔助小切口采用可吸收縫線皮下打結(jié)或連續(xù)縫合，無需術(shù)后拆線。

二、結(jié)果：　　
　　腹腔鏡輔助手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。輔助切口長度4.0～6.5cm，平均4.5cm，輔助切口下手術(shù)視野整體顯露良好，無須助手牽拉手術(shù)切口。手術(shù)時間150～240min，平均160min。出血40～100ml，平均60ml。輔助切口均一期愈合，無切口感染和切口下積液等并發(fā)癥。住院時間7～16d，平均8d。切除標本均行病理檢查，術(shù)后TNM分期，Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。術(shù)后進食、排便無異常，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，均轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科根據(jù)個人情況進行化療。32例隨訪3～12個月，無輔助手術(shù)切口和操作孔腫瘤種植轉(zhuǎn)移。　　
　　三、討論：　　
　　目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生在腹腔鏡胃腸手術(shù)時使用經(jīng)過消毒的各種塑料袋來保護切口，雖然簡單，但不具備自動顯露創(chuàng)口的功能，需要助手用拉鉤牽開手術(shù)切口進行顯露，才能進行提出腸管等操作；另外，塑料袋也無法使輔助切口封閉起來，從而不能繼續(xù)進行氣腹下腹腔鏡操作，如果需要腹腔鏡下操作，必須先縫合輔助切口后才能進行。國內(nèi)也有使用手助器兼顧切口保護，但切口較大且價格昂貴。
　　切口保護套開創(chuàng)器具有如下特點：①上下兩個彈性環(huán)由橡膠材料制成，中間的薄膜由硅膠制成，具有無毒、無殘留、對人體無害等優(yōu)點。整體結(jié)構(gòu)設(shè)計簡單，使用操作簡便。②由于硅膠薄膜無滲透性，彈性橡膠環(huán)能緊密附著在壁層腹膜上，因而能有效地防止手術(shù)過程中腹腔內(nèi)腫瘤細胞脫落后種植在手術(shù)切口上，避免了手術(shù)切口的植入性腫瘤復發(fā)，另外也可以避免切口的細菌污染，為外科手術(shù)切口提供了一個安全、無菌、無瘤的手術(shù)環(huán)境，使手術(shù)切口得到充分的保護。③由于硅膠薄膜光滑，避免術(shù)中操作對切口皮膚、脂肪組織的刺激、干燥、牽拉等造成的組織損傷 ，保護了切口。④橡膠環(huán)彈性好，可變形能力強，用手壓扁后很容易通過較小的手術(shù)切口進入腹腔，然后依靠自身彈性恢復為圓形撐起腹壁，起到了腹壁拉鉤的作用。橡膠環(huán)支撐力柔和，不損傷組織，能使手術(shù)野充分暴露，不需要助手牽拉切口，使手術(shù)操作方便。此外，本組手術(shù)所選trocar均帶有螺紋，這不僅有利于使trocar固定在腹壁上，而且可以防止其脫出和移動，trocar的經(jīng)常脫出和移動與穿刺孔的腫瘤種植有關(guān)。　　我們使用切口保護套開創(chuàng)器時，輔助切口平均長度為4.5cm，雖然輔助切口較小，但是由于切口保護套開創(chuàng)器向四周的牽拉力均勻而持續(xù)，加之其固定環(huán)、牽拉環(huán)的支撐作用，使得手術(shù)區(qū)域的整體顯露好，手術(shù)切口能夠自動敞開，無需拉鉤。另外，還可以用一只無菌手套套于牽拉環(huán)上，翻轉(zhuǎn)牽拉環(huán)，手套可以卷繞在牽拉環(huán)上，直至固定于腹壁皮膚上，此時腹腔封閉起來就可以繼續(xù)氣腹進行鏡下操作。
　　應(yīng)用腔內(nèi)切割縫合器(Endo-GIA)腹腔內(nèi)切斷腸管時，如果腸管較粗，常常需要多個釘夾，操作復雜、費時而且費用也較高。本組2例在手術(shù)切口保護套開創(chuàng)器的外環(huán)(牽拉環(huán))上套一只無菌手套，在無菌手套的一個手指上剪開一個小口，經(jīng)此小口和手術(shù)切口保護套開創(chuàng)器放入弧形切割縫合器(凱途)，然后用絲線捆扎手套與凱圖的縫隙，此時腹腔基本封閉，可以繼續(xù)行氣腹，于腹腔鏡下將腸管固定于凱途內(nèi)就能夠一次完全切斷腸管，減少腔內(nèi)切割縫合器的應(yīng)用，節(jié)省手術(shù)費用。
　　切口保護套開創(chuàng)器的應(yīng)用優(yōu)化了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)腸管離斷和取出步驟，既保護創(chuàng)口，又減小了創(chuàng)口，而且費用較低，使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)更趨完全，具有良好的應(yīng)用前景。